Aanvraagformulier Gemeentelijke Onderscheiding

Huidige Begin
Voorbeeldweergave
Voltooid

Aanduiding van verplicht veld

Gegevens Decorandus

Voornamen

Typ de voornamen voluit.

tussenvoegsel

Vul hier uw tussenvoegsel in. Bijvoorbeeld: van, van de, van den ...

Achternaam

Geslacht

Mannelijk

Vrouwelijk

Gender neutraal

Titel(s)

Bijvoorbeeld:

Doctor (dr.);
Doctor of Philosophy (PhD);
Doctor honoris causa (dr.h.c.).

Geboortedatum

Geboortedag

Geboortemaand

Geboortejaar

Postcode

Huisnummer

Huisletter

Huisletter toevoeging

Straatnaam

Plaats

Nationaliteit

Eventueel eerder verleende onderscheiding(en)

Bijvoorbeeld: Koninklijke onderscheiding, erelidmaatschap, speld van de bond etcetera.

Huidige werkgever en functie

Gegevens voorsteller

Voornaam

tussenvoegsel

Vul hier uw tussenvoegsel in. Bijvoorbeeld: van, van de, van den ...

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Huisletter

Huisletter toevoeging

Straatnaam

Plaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Relatie tot decorandus

Motivering

Beschrijving van de inzet van decorandus

Wat heeft hij/zij gedaan?
Jaartal/Jaartallen?
Aantal leden?
Vergoeding?

Beschrijving waarom zijn of haar verdiensten in aanmerking komen voor een Gemeentelijke Onderscheiding

Invloed op en betekenis voor de Gemert-Bakelse samenleving?
Uitzonderlijke karakter / voorbeeldfunctie?
Mate van verantwoordelijkheid?
Individueel of collectief?

Eventuele verdere verdiensten

Decoratie

Aanleiding tot het indienen van een aanvraag

Voorgestelde gelegenheid voor uitreiking

Datum uitreiking

Dag uitreiking

Maand uitreiking

Jaar uitreiking

Locatie uitreiking

Handtekening voorsteller

_______________________________

Wilt u ondersteuningsbrieven toevoegen?

Nee

Aan het aanvraagformulier kunt u ondersteunersbrieven toevoegen

Maximaal 20 bestanden.
512 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, odt, pdf, doc, docx.