Overslaan en naar de inhoud gaan
Huidige
Begin
Voorbeeldweergave
Voltooid
Aanduiding van verplicht veld
Gegevens Decorandus
Voornamen
Typ de voornamen voluit.
tussenvoegsel
Vul hier uw tussenvoegsel in. Bijvoorbeeld: van, van de, van den ...
Achternaam
Geslacht
Mannelijk
Vrouwelijk
Gender neutraal
Titel(s)
Bijvoorbeeld:
Doctor (dr.);
Doctor of Philosophy (PhD);
Doctor honoris causa (dr.h.c.).
Geboortedatum
Geboortedag
- Selecteren -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Geboortemaand
- Selecteren -
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Geboortejaar
Adres
Postcode
Huisnummer
Huisletter
Huisletter toevoeging
Straatnaam
Plaats
Nationaliteit
Eventueel eerder verleende onderscheiding(en)
Bijvoorbeeld: Koninklijke onderscheiding, erelidmaatschap, speld van de bond etcetera.
Huidige werkgever en functie
Gegevens voorsteller
Voornaam
tussenvoegsel
Vul hier uw tussenvoegsel in. Bijvoorbeeld: van, van de, van den ...
Achternaam
Adres
Postcode
Huisnummer
Huisletter
Huisletter toevoeging
Straatnaam
Plaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Relatie tot decorandus
Motivering
Beschrijving van de inzet van decorandus
Wat heeft hij/zij gedaan?
Jaartal/Jaartallen?
Aantal leden?
Vergoeding?
Beschrijving waarom zijn of haar verdiensten in aanmerking komen voor een Gemeentelijke Onderscheiding
Invloed op en betekenis voor de Gemert-Bakelse samenleving?
Uitzonderlijke karakter / voorbeeldfunctie?
Mate van verantwoordelijkheid?
Individueel of collectief?
Eventuele verdere verdiensten
Decoratie
Aanleiding tot het indienen van een aanvraag
Voorgestelde gelegenheid voor uitreiking
Datum uitreiking
Dag uitreiking
- Selecteren -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand uitreiking
- Selecteren -
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Jaar uitreiking
Locatie uitreiking
Handtekening voorsteller
_______________________________
Wilt u ondersteuningsbrieven toevoegen?
Ja
Nee
Aan het aanvraagformulier kunt u ondersteunersbrieven toevoegen
Maximaal 20 bestanden.
512 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, odt, pdf, doc, docx.
Laat dit veld leeg