• Begin
  • Controleer uw inzending
  • Voltooid
Aanduiding van verplicht veld
Ouder(s) of verzorger(s) van onderstaande minderjarige verklaart/verklaren geen bezwaar te hebben tegen:
Gegevens kind
Vul hier uw tussenvoegsel in. Bijvoorbeeld: van, van de, van den ...

Geboortedatum

Gegevens ouder/verzorger 1
Vul hier uw tussenvoegsel in. Bijvoorbeeld: van, van de, van den ...

Geboortedatum

Naar dit e-mailadres wordt het ingevulde formulier verstuurd. U kunt het dan uitprinten, ondertekenen en meenemen naar uw afspraak.

Handtekening

 

-----------------------------------------------------

Is er nog een ouder/verzorger die toestemming moet geven?
Gegevens ouder/verzorger 2
Vul hier uw tussenvoegsel in. Bijvoorbeeld: van, van de, van den ...

Geboortedatum

Handtekening

 

-----------------------------------------------------

Dit gedeelte wordt door de gemeente ingevuld.

Gezien voor legalisatie van bovenstaande handtekening.

Gemert, datum ........ - ........ - ........

De burgemeester van Gemert-Bakel
Namens deze,
de aangewezen ambtenaar.